[별지 제1호서식]

입소 신청서

신청인	대상구분									보훈번호
	성명				생년월일									성별
	주소
	국가유공자 성명				국가유공자와의관계									종교
보호자	성명				생년월일								연락처
	주소
가족 사항		성명		성별		관계		생년월일				직업				월수입(천원)
동시입소희망자		성명					성별						생년월일
사망후처리희망					사망후연락처									연고자성명
위 신청인은 「국가보훈대상자 양로․양육지원 업무처리지침」 제5조에 따라 보훈원에 입소를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 보호자 (인) 보훈원장 귀하

[별지 제1호의2서식]

개인정보 수집․이용 및 제공 사전 동의서

1. 처리하는 사무의 명칭 : 보훈원 입소신청

2. 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 개인정보

․ 항목 : 신청인의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 상이등급, 보훈번호, 월 소득,

보호자의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호

․ 목적 : 인적사항 또는 가족관계 등 본인확인, 입소자관리

■ 위 개인정보와 관련하여 보훈원장(국가보훈처장 포함)이

(개인정보 수집ㆍ이용) 본인의 위 개인정보를 국가보훈처 등 해당기관으로부터 관련 정보통신망 또는 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에 대하여                                   □ 동의함   □ 동의하지 않음

(개인정보 제공) 위 사무처리 결과에 대한 본인의 자격결정정보와 수혜이력을 관련 정보통신망 등을 통하여 관할 지방자치단체에 제공함에

□ 동의함   □ 동의하지 않음

■ 위 사무 처리와 관련하여

(개인정보 이용․제공 알림) 위 동의 사항에 대해 「개인정보 보호법」 제17조 제2항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여           □ 동의함   □ 동의하지 않음

(민감정보 및 고유식별정보 처리) 본인은 「개인정보 보호법」 제23조 및 제24조에 따른 고유식별정보(생년월일) 및 민감정보(건강정보 등)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 처리하는 것에 대하여

□ 동의함   □ 동의하지 않음

(보유 및 이용기간) 귀하의 위 개인정보는 퇴거일로부터 1년까지 보유 및 이용한 후 폐기됩니다.

※ 귀하는 개인정보의 이용‧수집 및 제공, 민감정보 등 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의하지 않을 경우에는 본 업무처리를 위하여 관련 증빙자료를 직접 제출하여야 하고, 자료가 불충분할 경우에는 동 서비스 및 사회보장급여 혜택에 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

년     월     일

신청인 :                 생년월일 :               관 계 :

위 동의인(또는 대리인)   성    명 :                (서명 또는 인)

	보훈원장	귀하

[별지 제2호서식]

서 약 서

y

성    명 :

생년월일 :     년     월     일생 (당   세)

상기 본인은 보훈원에 입소하여 생활하면서 제반규칙을 성실히 준수할 것이며, 만일 이를 위반할 때에는 퇴소 등 귀원의 여하한 조치라도 감수할 것을 이에 서약합니다.

20    년    월    일

서약인 :             (인)

보훈원장  귀하

[별지 제2호의1서식]

복지시설 퇴거 동의서

대상구분		보훈번호
성 명		생년월일
주 소
상기인은 현재 복지시설(보훈복지타운, 보훈원) 거주자로서 아파트특별공급 및 주택대부(주택구입‧주택신축‧아파트‧주택임차)를 지원받을 경우 복지시설에서 퇴거해야 함을 충분히 담당자로부터 안내받았으며 이에 동의합니다. 20 . . . 신청인 (인)

[별지 제3호서식]

일련번호			입소자 신상카드
대상구분		부부입소
보훈번호
성 명		생년월일		성별		입소 년월일		입소지청
동호수		국가유공자 성명		국가유공자와의관계
학 교 명	학교 학년 반 번	교우		성품		종교		·혈액형
국가유공자	성명(직급)		가족사항연고자	성명	관계	성별	직업	연령	입소자경력사항	부터	까지	경력사항
관 계
연 령
전사상 년월일
전사상 지역
퇴소사항	퇴소예정일		퇴소사유		퇴소후 동거인		퇴소 지청
퇴소년월일		퇴소주소
연금수령장소		상벌사항
입소전생활실태 (주요경력 및 입소동기)

￭ 생활실태

월 일	원내생활 태 도	학교생활 태 도	출․결석사항		월 일	원내생활 태 도	학교생활 태 도	출․결석사항
			결석일수	사유				결석일수	사유

￭ 기타참고사항

월 별	야기된 문제점	조치사항	면담자의견	면 담 처
특기사항

[별지 제4호서식]

일련번호			물 품 지 급 카 드
보훈번호
성 명
지급년월일 지급품목
확인자(인)

[별지 제5호서식]

휴 가 원 외 출					보 조 원		담 당			원 장
동호수		성 명				연락처
기 간	부터 까지( 일간)		성 별					휴가및 외출지
사 유
휴 가 위와 같이 을 신청하오니 허락하여 주시기 바랍니다. 외 출 년 월 일 신청자 인

휴 가 증명서 외 출
소 속		성 명
기 간	부터 까지( 일간)	성 별		휴가및 외출지
사 유
휴 가 위와같이 을 허가함. 외 출 년 월 일 보훈원장 인

[별지 제6호서식]

신 상 변 동 신 고 서
신상변동신고자	성 명			생년월일
	주 소
	신상변동 사유			연락처
	입소자와의 관계		증빙서류
입소자	성 명			생년월일
	동호수
상기 신고인은 「국가보훈대상자 양로․양육지원 업무처리지침」 제19조의 규정에 의하여 위와 같이 신상변동 사실을 신고합니다. 년 월 일 신고인 인 보훈원장 귀하

[별지 제7호서식]

양로․양육지원 인원현황(   월분)

1. 양로․양육지원 실적

가. 입․퇴소자 현황	20   년    월    일

구 분	양 로					양 육
	입 소		퇴 소		현인원	입 소		퇴 소		현인원
	금월	누계	금월	누계		금월	누계	금월	누계
남
여
계

퇴소자 :

입소자 :

나. 양로지원 대상별 입소현황

성 별	계	본 인						유족 (독립,국가,5‧18,특수)
		독립	국가	5‧18	특수	고엽제	참전	배우자	부모
남
여
계

다. 양로지원 연령별 입소현황

성 별	계	65세 미만	65~70세	71~75세	76~80세	81~85세	86~90세	91세 이상
남
여
계

라. 양로지원 입소사유별 현황

성 별	계	부양의무자가 없는 경우	부양의무자가 있으나 부양능력이 없는 경우
			심신장애자	현역병 등	기초수급자	해외이주자	기타(심의자)
남
여
계

2. 입소 대기자 현황

구 분	계	본 인						유족 (독립,국가,5‧18,특수)
		독립	국가	5‧18	특수	고엽제	참전	배우자	부모
양 로
양 육
계