【별지 제22호서식】

산 업 재 해 보 상 보 험

재활스포츠지원 (□변경(직권□) □연장)신청서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간 : 7일

공 통

성 명

주민등록번호

-

재해발생일

년

월

일

(재)요양종결일

년

월

일

주 소

☎ 휴대전화

변  경  전

재활스포츠

기 관 명

지원종목

활동기간

20  .   .   . ~ 20  .   .   .

변경사유

변경 희망

재활스포츠

기 관 명

희망종목

잔여기간

(         )개월

개시예정일

20   년    월     일

연장 희망

기     간

20    .      .      . ~  20    .      .      .

직권변경

사유

※ 첨부서류 : 1. 변경사유 증빙서 1부(변경신청의 경우)

2. 출석관리대장 사본 1부(별지 제31호서식, 연장신청의 경우)

위와 같이 재활스포츠의 지원을 변경(연장) 신청합니다.

20   년      월      일

신 청 자                   (서명)

상병명

장해등급       급    호

공단 자문의 소견

(종목 변경 시)

20  년   월   일   자문의               (서명)

<유의사항>

1. 요양 중 일반 재활스포츠 지원받은 자가 연장신청을 하려고 하는 경우 종결 후 장해등급을 받고 지원기간 종료 7일전에      연장신청서를 제출하여야 하며, 연장지원은 동일기관의 동일종목으로 연장지원 하는 것을 원칙으로 하고 있습니다.

2. 의료기관내 재활스포츠 시설에서 지원받은 경우에는 지원기간의 단절이 없는 경우 의료기관내 또는 일반 재활스포츠기관      선택 가능하고, 지원기간의 단절이 있는 경우 일반 재활스포츠기관으로만 연장지원이 가능합니다. 단, 종결 후        연장신청 하는 경우 해당하는 장해등급이 있어야만 연장지원이 가능합니다.

근로복지공단         지역본부(지사)장 귀하