■ 석면안전관리법 시행규칙 [별지 제19호서식]
석면해체ㆍ제거 사업장의 석면비산 측정 결과보고서
접수번호					접수일
제출인	상호(대표자)						사업자등록번호
	주소 (전화번호: )
건 축 물	건물명						위치
	연면적(㎡)						작업기간
	석면건축자재[길이(m)ㆍ면적(㎡)ㆍ부피(㎥)] (필요 시 별지 첨부)
측정기관	대표자						사업자등록번호
	주 소
측정 일시
측정 결과	시료번호	측정 지점				측정 결과(f/cc)		검 출석면
측정 지점 위치(도식도)
「석면안전관리법」제28조제2항 및 같은 법 시행규칙 제39조제2항에 따라 석면해체ㆍ제거 사업장의 석면 비산 측정 결과를 제출합니다.
년 월 일
제출인				(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장			귀하
첨부서류	「산업안전보건법 시행규칙」 별지 제17호의6서식의 석면해체ㆍ제거작업 신고서 사본										수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]