입원비지원신청서 (환자용) □ 신규 □ 기존
환자 본인	성 명									주민등록번호
										연락처			Tel : H.P :
	주 소
	이메일									정보수신여부			□전자메일 □휴대폰 □수신거부
신청인	성 명									주민등록번호
	관계									연락처
의료보장	□ 의료급여수급권자(□ 1종/ □ 2종/ □ 특례 종/ □ 차상위 종)													□ 해당없음
	□ 건강보험가입자						종별			□ 직장 □ 지역
후원여부	긴급의료비 등 국가지원여부					□ 없음 □ 있음(기관 : , 금액 : )
	개인·단체 후원					□ 없음 □ 있음(내용: , 금액 : )
	환급금 수령여부					□ 없음 □ 있음(진료기간: , 금액 : )
환급․환수 안내여부				□ 예 □ 아니오					환수조치시 동의				동의자 : (서명)
입원기간		최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
입원기관명					소재지								전화번호
입금은행					계좌번호								예금주
현재신청 입원비		총입원비 (A+B+C)			환자부담금 소계(A+C)				급여부분 진료비					비급여부분 진료비(C)
									법정본인부담금(A)				보험자부담금 (B)
					지원 (A1+C1)			비지원 (A2+C2)	지원(A1)			비지원(A2)		지원(C1)	비지원(C2)
위와 같이 입원명령 결핵환자 입원비 지원을 신청합니다. 20__년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
처리 절차
입원명령 결핵환자 지원 신청 → 접수 → 제출 서류 확인 및 검토 → 입원비 지급
<민원인 제출서류>											<담당 공무원 확인사항>
1. 입원기간동안의 입원비 영수증 및 진료비 상세내역서 2. 입원기간동안의 의사소견서 3. 결핵균양성검사결과지 4. 개인정보제공동의서 5. 가족관계증명서(주민등록 상 확인이 어려운 대리인 신청시) 6. 입금통장사본											1. 주민등록등(초)본 ※ 해당 서류는 민원24의 공적 자료를 통해 확인함

○ 입원비지원신청서(환자용)

○ 부양가족생계비 지원신청서

부양가족생계비 지원신청서 □ 신규 □ 기존
환자 본인	성 명					주민등록번호
	상병코드					연락처		Tel : H.P :
	주 소
	이메일					정보수신여부		□전자메일□휴대폰□수신거부
세대주 (보호자)	성 명					주민등록번호
	관계					연락처		Tel : H.P :
환자가구	성명	환자와의관계		주민번호			동거여부 (미등록사유)			취업 상태		전화번호
	※ 배우자 관계 (□법률혼 □사실혼 □사실상 이혼) 해당자에 한함
부양의무자가구	성명	환자와의관계		주민번호			가구원수		소득			전화번호
입원기간	최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
입금은행		계좌번호									예금주
당해연도 지원받은 생계비			원								개월/일
「결핵예방법」제16조·「결핵예방법 시행령」제5조 및 입원명령결핵환자지원사업의 지침에 따라 위와 같이 입원명령 결핵환자 부양가족생계비지원을 신청합니다. 20__년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인의 경우) 보건소장 귀하

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
입원명령 결핵환자 → 접수 → 소득조사 → 검토 → 부양가족생계비지원대상자 여부 결정 → 통보
작성 요령	< 환자가구 > 1. 환자가구에 포함하여야 하는 대상 - 지원신청자와 같은 세대별 주민등록표에 기재된 자(동거인은 제외)로서, 생계나 주거를 같이하는 자 - 위에 해당하지 않는 자 중에서 다음에 해당하는 자 ㆍ주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 자 포함)로서 생계나 주거를 같이 하고 있는 경우 ㆍ주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원의 30세 미만의 미혼자녀로서 생계나 주거를 같이 하고 있는 경우 - 교육, 양육 등의 사유로 부모와 주거를 같이하지 않고 타인의 가정 또는 기숙사 등에서 생활하고 있는 자녀도 가구원에 포함 ※ 30세 미만 미혼자녀가 주거를 달리하면서 취업을 하고 있는 경우, 생계를 달리하는 것으로 판단하여 가구에서 분리 ㆍ주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원과 생계나 주거를 모두 같이 하고 있으며, 세대별 주민등록표상 가구원의 생계를 책임지는 자로서 그 부양의무자가 되는 경우 2. 환자가구에서 제외할 수 있는 대상 - 세대별 주민등록표에 함께 기재되어 있는 경우라도 세대별 주민등록표에 기재된 자와 생계와 주거를 모두 달리한다고 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 확인한 자 - 현역군인 등 법률상 의무 이행을 위해 다른 곳에서 거주하면서 의무 이행과 관련하여 생계보장을 받고 있는 자(공익근무요원과 상근예비역은 환자가구에 포함) - 외국에서 3개월 이상 체류하는 자 - 교도소ㆍ구치소ㆍ보호감호시설 등에 수용중인 자 - 기초생활보장시설에서 급여를 받고 있는 자(보장시설수급자) - 행방불명자 ㆍ실종신고 절차가 진행 중인 자 ㆍ경찰서 등 행정관청에 가출·행방불명 신고 후 1개월 경과한 자 ㆍ시장·군수·구청장이 가출 또는 행방불명 사실을 확인한 경우(직권 말소 또는 거주 불명 등록된 주민등록표나 사실조사복명서 첨부) < 부양의무자가구 > 1. 부양의무자가구의 범위 - 신청자 부모의 가구(신청자가 출가한 여성의 경우 시부모) : 단, 신청자 부모의 가구원 중 환자에 대한 부양의무가 없는 자는 소득 조사 대상자에서 제외 - 신청자의 자녀 및 자녀의 배우자로서 환자가구에 포함되지 않는 자의 가구 2. 부양의무자가구에서 제외하는 자 - 신청자의 딸이 출가한 경우 출가한 딸은 부양의무자에서 제외(단, 이혼하였을 경우 부양의무자에 포함) - 여성 신청자가 출가한 경우 친정 부모는 부양의무자에서 제외(단, 시부모는 부양의무자에 포함되며, 이혼하였을 경우에는 친정부모가 부양의무자가 됨) - 자녀가 환자이고, 자녀의 친부모가 이혼 후 재혼하여 별도가구를 이루고 있을 경우 부양의무자가구 범위가 아닌 신청자의 친부모만을 부양의무자로 정함 - 신청자가 이혼 후 신청자의 자녀가 이혼한 배우자와 함께 살고 있을 경우 부양의무자가구 범위가 아닌 신청자의 자녀만 부양의무자로 정함(단, 자녀가 결혼하여 가구를 이루었을 경우 부양의무자 가구의 범위로 봄)
신청인 제출 서류	1. 부양가족생계비 지원 신청서 1부. 2. 입원기간동안의 의사소견서 1부 3. 결핵균검사 결과지 1부 4. 개인정보제공동의서 1부 5. 입금통장사본 1부 6. 소득 조사 관련 서류 1부 7. 가족관계증명서 1부(가족관계증명서로 부양의무자가구원을 확인할 수 없을 경우에는 재적등본 제출)
담당 공무원 확인사항	1. 소득금액증명원 2. 주민등록등(초)본 3. 사업자등록증명서(자영업자인 경우) 4. 건강보험자격득실확인서(회사퇴직자 등 근로소득자인 경우) ※신청인의 제출서류 확인 및 소득조사(사회복지통합관리망 및 민원24의 공적자료 이용)를 통해 신청인의 부양가족생계비 지원 대상자 여부를 확인함
유의 사항	1. 신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 부양가족생계비를 지원받거나, 타인으로 하여금 지원받게 할 경우는 부정 수급한 의료비를 환수하고 법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다. 2. 본인 및 부양의무자의 소득 현황 등의 조사에 적극적으로 협조하여야 하며, 조사를 거부, 방해, 기피할 경우는 신청서가 반려되거나 지원 대상자 결정이 취소될 수 있습니다.

(뒷면)