[별지 제1호서식]	(앞쪽)
외국인 고용보험	□ 가 입 □ 가입탈퇴	신청서	처리기간
5일
※ 작성요령은 고용보험 피보험자격취득신고서의 작성요령을 참고하시기 바랍니다.
① 사 업 장 관 리 번 호
② 하 수 급 인 관 리 번 호
③ 보 험 사 무 대 행 기 관 번 호		④ 보험사무대행기관명
신청인	성명	⑤ 영 문
⑥ 한 글 표 기		⑦ 성 별	1. 남 2. 여
⑧ 외 국 인 등 록 번 호		⑨ 국 적
⑩ 생 년 월 일	년 월 일	⑪ 체 류 자 격
⑫ 채 용 일	년 월 일	⑬ 직 종
⑭ 주 소 정 근 로 시 간
「고용보험법 시행령」 제3조제2항제1호가목ㆍ라목 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 고용보험에 가입(가입탈퇴)하기를 희망합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인)	「고용보험법 시행령」 제3조제2항제1호가목ㆍ라목 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
사업장명	(전화번호： )
소재지
대표자 또는 선임	(서명 또는 인)
대리인
사무조합명	(전화번호： )
소재지
대표자	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○○○지청)장 귀하
구비 서류	신청(신고)인(대표자) 제출서류	담당 공무원 확인사항 (담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
없음	「출입국관리법」 제88조에 따른 외국인등록 사실증명	수수료
없음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청(신고)인(대표자) (서명 또는 인)
※ 표시란은 적지 아니합니다.
※ 처리	승인 여부	1. 승인 2. 불승인	외국인등록번호
미승인 사유		자격취득일 또는 가입ㆍ탈퇴일
※ 결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

※ 이 신청서(신고서)는 아래와 같이 처리됩니다.									(뒤쪽)
신청인 (신고인)				처리기관
				지방고용노동관서
	신청서 작성		제출			▶	접 수
	▲						(고용센터)
							▼
							확인ㆍ검토
							(고용센터)
							▼
							결 재
							(청장ㆍ지청장)
							▼
			통지				전산입력
							(고용센터)