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[별지 제16호 서식]

산 업 재 해 보 상 보 험

유족보상연금차액일시금청구서

처리기한

10일

산  재

근로자

성      명

주민등록번호

-

재해발생일

년월일

청구인

(수급권자)

성      명

주민등록번호

주     소

근로자와의 관계

□□□-□□□

휴대전화

□□□-□□□

휴대전화

□□□-□□□

휴대전화

수령희망은행 및 계좌번호

(예금주 :            )

유족보상연금을

지급받던 자

성      명

주민등록번호

주      소

수급자격

상실사유발생일

수급자격

상실사유

산업재해보상보험법 제62조제4항에 따라 유족보상연금차액일시금을 청구합니다.

년     월     일

청구인                      (서명 또는 날인)

근로복지공단                    지역본부(지사)장  귀하

구비서류

청구인 제출서류

담당직원 확인사항

(동의하지 아니하는 경우 해당서류 제출)

1. 「가족관계의 등록에 관한 법률」 에 따른 증명서 1부

1. 주민등록등본 1부

청구인은 본 민원의 처리와 관련하여「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 ‘담당직원 확인사항’을 확인하는 것에 [동의 / 부동의]합니다.

※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

접수일자

접수번호

처리기한

.   .   .

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

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