[별지 제5호 서식]

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에  ☑ 하고 기재하십시오.

산업재해보상보험

처리기간

□ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서

□ 추가상병신청서

7일

공통

재해자

(신청인)

①성명

②생년

월일

③주소

□□□-□□□                                      (전화번호:            )

(휴대전화:            )

④재해발생일

년월일

전원

요

양

․

병행진료

⑤전원요양의 사유

(해당번호에  ○표)

1. 요양 중인 산재보험 의료기관의 인력․시설 등이 본인의 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 아니하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우

2. 생활근거지에서 요양하기 위하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우

3. 「산업재해보상보험법」제43조제1항제2호에 따른 종합전문요양기관에서 전문적인 치료 후 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우

⑥병행진료의 사유

(해당번호에  ○표)

1. 특수진료과목(진료과목명 :           )(통원진료)

6. 위탁검사(MRI,CT,근전도)

2. 수술경과관찰(통원진료)

7. 응급진료(처치)

3. 진폐환자-폐암진료

8. 협의진료(의과, 한의과)

4. 진폐환자-수술필요

9. 전원요양 신청전 사전 검사

5. 진폐환자-상급의료기관진료

전원요양(병행진료)

의료기관

⑦병․의원명칭

⑧소재지

☎

<구비서류>

전원요양 소견서 / 병행진료 소견서

추가상병

⑨추가상병의 발생사유

(구체적으로 기재)

(별지사용 가능)

<구비서류>

추가상병 소견서 1부

공통

위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신  청  인 :                (서명 또는 날인)

전화 번호  :

E-mail :                    휴대전화 :

대  리  인 :               (서명 또는 날인)

근로복지공단                    지역본부(지사)장 귀하

□ 위 임 장

위 본인은 (□전원요양 □병행진료 □추가상병) 신청을 아래 의료기관에게 근로복지공단 고용․산재보험토탈서비스(total.kcomwel.or.kr)를 통하여 제출할 것을 위임합니다.

위임하는 자	(서명 또는 인)        위임받는 자               (서명 또는 인)

※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

접수일자

접수번호

처리기한

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제6호 서식]

※ 굵은 선 안은 의료기관에서 기입하지 않습니다.

산업재해보상보험

□ 전원요양소견서  □ 병행진료소견서

□ 추가상병소견서

①성    명

②주민등록번호

-

③재해발생일

년월일

④의료기관 최초도착일

년      월     일

⑤승인상병명 및 분류기호

1.(□□□ □                  )       4.(□□□ □                        )

2.(□□□ □                  )       5.(□□□ □                         )

3.(□□□ □                  )       6.(□□□ □                         )

※ 담당의사의 전원요양․병행진료․추가상병의 필요성에 대한 소견 (별지사용 가능)

⑥전원요양의 필요성

⑦병행진료의

필요성

⑧추가상병 신청 상병명

및 분류기호

1.(□□□ □                 )  3.(□□□ □                     )

2.(□□□ □                 )  4.(□□□ □                     )

⑨추가상병 사유

⑩추가상병의 일반적 발병원인

⑪환자의 추가상병 발병원인

추가상병의 기승인상병 또는 재해와의 인과관계

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

작성일자           년     월     일

의료기관명                               의료기관 지정번호                           ☎

의료기관 주소                                            의료기관장                       (인)

주치의사     면허번호  제            호    전문과목               (취득연도        년)

성명                  (서명 또는 날인)

근로복지공단 본부(지사)장 귀중

자문의소견

년     월     일     자문의	(서명 또는 날인)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡