[별지 제15호서식]										(앞쪽)
건설고용보험카드 발급 신청서 ※ * 표시가 있는 항목은 필수 입력사항이며, ◎표시가 있는 항목 중 하나는 입력하여야 합니다.													처리기간
													5일
①*사업장관리번호(하수급인관리번호)							②*사업장명칭(하수급인명칭)
③공 사 명
④소 재 지			(전화번호: 휴대전화: )
⑤*성명	⑥*주민등록번호	⑦*비밀번호		⑧*수령지주소 (◎자택주소)		⑨◎자택연락처 (◎휴대전화번호)	⑩*일일임금	⑪*일평균 근로시간	⑫*직종	⑬ 산업안전교육 이수여부	⑭ 건강진단날짜	⑮ 산업안전모 지급여부
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「고용보험법」 제15조제6항 및 같은 법 시행규칙 제8조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(사업주 또는 대표자): (서명 또는 인) ○○지방고용노동(지청)장 귀하
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
297㎜×210㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관(지방고용노동관서)
	신청서 작성		제출		▶	접 수				▶	확인ㆍ검토
	▲					(고용센터)					(고용센터)
											▼
			발급			전산입력	◀				결 재
						(고용센터)					(청장ㆍ지청장)
≪작성요령≫ 1. ①란은 해당 사업장(현장)의 사업장관리번호나 카드발급 대상자가 하수급인 소속인 경우 해당 하수급인관리번호를 적습니다. 2. ②란은 해당 사업장(현장)의 명칭(공사명)이나 해당하수급인의 명칭을 적습니다. 3. ③란은 해당 사업장(현장)의 공사명을 적습니다. 4. ④란은 해당 사업장(현장)의 소재지를 적습니다. 5. ⑤ㆍ⑥란은 카드발급 대상자의 성명과 주민등록번호를 적습니다. 6. ⑦란은 카드발급 대상 근로자의 전산입력을 위한 비밀번호를 숫자 또는 영문자(혼합기재 포함) 4자리로 적습니다. 7. ⑧란은 카드를 수령하려는 주소 또는 카드발급 대상 근로자의 자택주소를 적습니다. 8. ⑨란은 카드발급 대상 근로자의 자택연락처 및 휴대전화번호 중 하나 이상을 적습니다. 9. ⑩란은 카드발급 대상자의 일일임금을 적습니다. 10. ⑪란은 카드발급 대상자의 일평균 근로시간을 적습니다. 11. ⑫란은 카드발급 대상자의 직종을 적습니다. 12. ⑬란은 카드발급 대상자에 대한 산업안전교육 이수여부를 적습니다. 13. ⑭란은 카드발급 대상자에 대한 건강진단 날짜를 적습니다. 14. ⑮란은 카드발급 대상자에 대한 산업안전모 지급 여부를 적습니다..