[별지 제5호서식]													(앞쪽)
직업능력개발훈련시설 지정신청서															처리기간
															20일
① 명 칭			② 대표자					③ 대표자 교육훈련실시경력
④ 소재지								⑤ 전화번호
⑥ 시설 확보	□자체 □임차 □독립 □복합							⑦ 최초 훈련일
⑧ 지정신청 이전 시설 또는 기관	□훈련법인 □직업능력개발훈련시설 □학원 □「고등교육법」에 따른 학교 □「평생교육법」에 따른 평생교육시설 □ 사업주 또는 사업주단체등이 직업능력개발훈련을 위하여 설치한 시설 □다른 법률에 따라 설립된 법인 □직업능력개발단체 □신규시설 등 기타
⑨ 지정받으려는 시설	□집체훈련(□실업자 등 □재직자 위탁훈련기관 □사업주나 사업주단체의 소속 근로자 전용) □우편원격훈련 □인터넷원격훈련(□자체 □위탁)
⑩ 시설내용	훈련시설연면적(㎡)					강의실(㎡)					실습실(㎡)
⑪ 인력 현황	교사	훈련직종명				성명	자격		훈련직종명		성명			자격
	상담인력 등	성명				자격			성명		자격
「근로자직업능력 개발법」 제28조, 같은 법 시행령 제24조 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 지정직업훈련시설의 지정을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) ○○지방고용노동청장(지청장ㆍ출장소장) 귀하
※ 첨부서류: 법 제28조제1항 각 호 및 영 제24조제1항 각 호의 요건을 갖추었음을 증명하는 서류 각 1부 ※ 뒤쪽의 구비서류 예시를 참고하시기 바랍니다.															수수료
															없 음
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210mm×297mm(신문용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
※ 표시란은 기입하지 않습니다.
※ 접수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청장(지청장ㆍ출장소장)	과장	담당
. . .
※ 처리	지정 여부	□지정 □미지정
미지정사유
※ 결재	담당		과장		청장 (지청장 출장소장)		결재일
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※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	처리기관(부서)
지방고용노동관서(고용센터)
	신청			▶	접수 (민원실ㆍ고용센터)
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검토 (고용센터)
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	통보	◀			결재 (청장ㆍ지청장ㆍ출장소장)