[별지 제12호서식] (앞쪽)
외국인근로자 고용변동 등 신고서 □이탈 □사망 □출국 □기타(전염병 등) □근로계약 중도 해지 □근로계약 만료
외국인고용사업장	①고용보험사업장 관리번호				②사업자등록번호
	③사업장명				④대표자
	⑤소재지	□□□-□□□			⑥연락처	전화번호
						휴대전화번호
						팩스
						E-mail		@
	⑦업종				⑧사업내용
신고대상외국인인적사항및신고사항	일련번호	(1)		(2)			(3)
	⑨성명(영어)
	⑩국적
	⑪생년월일
	⑫여권번호
	⑬외국인등록번호
	⑭체류자격
	⑮체류기간
	사유 발생일
	발생 사유
「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조에 따라 위와 같이 외국인근로자 고용변동 등 신고서를 제출합니다. 신고일 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지방고용노동청(지청) 고용센터 소장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

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◀유의사항▶ 1. 사용자는 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유 등이 발생하거나 발생한 사실을 안 날부터 15일 이내에 신고하시기 바랍니다. 가. 외국인근로자가 사업장에서 이탈한 경우 나. 외국인근로자가 사망한 경우 다. 외국인근로자가 출국(일시 출국은 제외한다)한 경우 라. 외국인근로자가 부상을 입은 경우 마. 외국인근로자가 전염병환자가 되거나 마약중독 등으로 공중위생상 위해를 끼칠 우려가 있는 경우 바. 외국인근로자와의 근로계약을 중도 해지한 경우 사. 외국인근로자의 고용허가기간이 만료된 경우 아. 휴업□폐업 등을 한 경우 2. 외국인근로자 고용변동 등 신고서는 직접 또는 팩스 등의 방법으로 제출이 가능합니다. 3. 외국인근로자 고용변동 등 신고를 하지 않거나 거짓으로 신고할 경우 「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제32조제1항제7호에 따라 500만원 이하의 과태료를 부과받게 될 수 있습니다. ◀작성요령▶ ①～⑧은 고용허가서와 동일하게 적어 주시기 바랍니다. 가사사용인은 사업장명과 대표자란에 사용인의 이름을, 사업자등록번호란에는 주민등록번호를 적어 주시기 바랍니다. ⑨～⑫는 외국인근로자 고용허가서의 외국인근로자 고용허가 내용과 동일하게 적습니다. ⑬법무부 출입국관리사무소에서 부여받은 외국인등록증 번호를 적습니다. 신고 사유가 발생하거나 발생한 사실을 알게 된 날짜를 적습니다. 고용변동 신고 사유를 구체적으로 적습니다(고용계약 해지의 경우 해지 사유를 구체적으로 적을 것). ※ 신고대상 외국인근로자가 4명 이상인 경우 해당외국인근로자의 인적사항 및 신고 사유를 별지의 근로자명부로 만들어 첨부할 수 있습니다. ※ 외국인근로자 고용변동 등 신고 사유가 발생한 경우에는 고용변동 등 신고 외에 「출입국관리법」 제19조제1항 및 같은 법 시행령 제24조에 따라 관할 출입국관리사무소장 또는 출장소장에게 ‘고용외국인변동사유발생신고서’를 제출해야 합니다. ☞ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인					처리기관
					지방고용노동관서
	신고서 작성			(제출)		▶	접수
							(고용센터)
							▼
							확인ㆍ검토
							(고용센터)
							▼
							전산입력
							(고용센터)