[별지 제9호 서식]

(앞 면)

증 거 조 사 신 청 서					처리기간
					60일
신청인	①성 명		②생 년 월 일
	③주 소	전화번호: ( ) 휴대전화: ( )
④사 건 의 표 시
⑤증거조사 신청사항
⑥신청취지 및 이유
산업재해보상보험법 제105조제4항 및 같은 법시행령 제104조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
근로복지공단 이사장 귀하
첨부서류 : 없음						수 수 료
						없 음

※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다