[별지 제9호 서식]

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.

〔	□ 진료비 □ 약제비	〕	청 구 서

산 업 재 해 보 상 보 험

처리기간

전자문서 10일

서    면 40일

의료기관

①의료기관코드

약국등록번호

②명 칭

③주  소

□□□-□□□

☎

④대 표 자

⑤수령희망은행 및 계좌번호

구    분

계

진	료	구	분

입     원

통     원

약  제  비

⑥청구건수

⑦청구금액

년      월분          외     명에 대한

〔

□ 진료비

□ 약제비

〕

를 위와 같이 청구합니다.

청구일자 :          년        월       일

청 구 인 :                            (인)

근로복지공단 이사장〔              지역본부(지사)장〕 귀하

<구비서류>

1. 진료비․약제비 명세서 1부.

2. 진료비․약제비 청구 관련자료 1부.(필요시 한함)

접수일자

접수번호

처리기한

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)