[별지 제99호서식]	(앞쪽)
이주비 청구서	처리기간
5일
청구인 (수급자격자)	① 이 름		② 주민등록번호						-
③ 이주 전 주소
④ 이주 후 주소	(전화번호: ) (휴대전화: )
취직사업장 (직업훈련기관)	⑤명 칭
⑥소 재 지	(전화번호: )
⑦ 취 업 일(수강개시일)
⑧ 근로계약기간(훈련수강기간)
⑨ 사업주로부터지급받은금액
위의 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 확인자(사업주) (서명 또는 인)
⑩ 이주한 일자	⑫ 이 주 시 동반한가족	관계	성명	주민등록번호
⑪ 이주한 거리
⑬계좌번호	은행		(예금주: )
「고용보험법 시행령」 제90조제2항 및 같은 법 시행규칙 제114조제1항에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 구비서류: 없 음	수수료
없음
※ 표시란은 적지 아니합니다.
※ 처리	이주비 지급결정사항	산출명세
지급액	원
미지급사유
※ 결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
. . .
※ 공지사항: 이 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.								(뒤쪽)
청구인				처리기관
				지방고용노동관서
	청 구				▶	접 수
							(고용센터)
						▼
						확인ㆍ검토
							(고용센터)
						▼
						결 재
							(청장ㆍ지청장)
						▼
	지 급	◀				전산입력
				(고용센터)