[별지 제86호서식]	(앞쪽)
□ 연 장 수급기간 신고서 □ 연장변경	처리기간
5일
피보험자 또는 수급자격자	①성명		② 주민등록번호							-
③주소	(전화번호: 휴대전화: )
④이직일	년 월 일
대 리 인	⑤성명		⑥ 주민등록번호	-
⑦주소	(전화번호: )
⑧ 피보험자 또는 수급자격자와의 관계
⑨ 대리사유
⑩ 연장 사유	□ 임신ㆍ출산ㆍ육아 □ 배우자의 질병ㆍ부상 □ 「병역법」에 따른 의무복무 □ 그 밖에 노동부령으로 정하는 사유	□ 본인의 질병ㆍ부상 □ 본인 및 배우자의 직계존비속의 질병ㆍ부상 □ 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행
(구체적 사유)
⑪ 연장기간	. . . ～ . . .
「고용보험법 시행령」 제71조제1항ㆍ제4항 및 같은 법 시행규칙 제93조제1항ㆍ제3항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 구비서류 1. 수급자격증(수급자격증을 발급받은 경우만 해당한다) 2. 수급기간 연장 통지서(수급기간 연장변경 신고의 경우만 해당한다)	수수료
없음
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다
※ 표시란은 적지 아니합니다.
※ 처리	수급기간연장기간
연장후수급기간만료일
※ 결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
. . .
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.								(뒤쪽)
신고인				처리기관
				지방고용노동관서
	신 고				▶	접 수
							(고용센터)
						▼
						확인ㆍ검토
							(고용센터)
						▼
						결 재
							(청장ㆍ지청장)
						▼
	통 보	◀				전산입력
						(고용센터)