[별지 제17호서식]					(앞쪽)
건강진단비용 청구서						처리기간
						7일
건강진단 기관	① 의료기관명	(전화번호: )
	② 대표자		③ 생년월일
	④ 소재지
청구내용	⑤ 금액		⑥ 지급받으려는 은행	은행 (본점, 지점, 출장소)
	⑦ 계좌번호
「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제27조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 건강진단기관의 장 □ 청구인 (서명 또는 인) 근로복지공단 00지역본부(지사)장 귀하
구비서류: 건강진단 실시 명세서(별지 제18호서식) 1부 ※ 진폐건강관리수첩 소지자에 대하여 건강진단을 실시한 경우에는 건강진단실시를 증명할 수 있는 건강관리수첩 기재내용 사본							수수료
							없음
210mm×297mm[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인				경유기관		처리기관
				없음		근로복지공단 지사
	청구서작성						▶	접수			(민원실)
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								확인검토
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	지급통보	◀						결재