[별지 제80호서식]
수급자격 인정명세서 발급 청구서	처리기간
즉시
청구인 (수급자격자)	① 성 명		② 주민등록번호							-
③ 주 소	(전화번호 : 휴대전화 : )
④ 최종이직사업장명
⑤ 최종 이직일	년 월 일
⑥ 수급자격신청일	년 월 일
⑦ 청 구 사 유	(구체적으로 기재)
「고용보험법 시행령」 제62조제5항 및 같은 법 시행규칙 제83조제7항에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 구비서류: 없 음	수수료
없음
※ 표시란은 적지 아니합니다.
※ 처리	발급 여부	1. 발급 2. 미발급	교부일
. . .
미발급 사유:
※ 결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
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※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)