의무 경찰(소방원) 취소 신청서

응시지역			수 험 번 호
성 명			주민등록번호
입영일자			입 영 부 대
주 소
전화번호	집			E-Mail
	휴대폰
취소사유 ※육하원칙에 의하여 구체적으로 기재	【확인 가능한 연락처 : 】
주의 1. 질병사유로 입원시 입원한 병원의 확인 가능한 연락처(전화번호)를 기재 2.. 기타 사유자의 경우 확인 가능한 연락처(전화번호) 등을 반드시 기재

상기 본인은 의무 경찰(소방원)으로 선발되었으나 위와같은 사유로 인하여 의무 경찰(소방원)취소신청서를 제출하오니 선발취소하여 주시기 바랍니다.

200  년   월   일

신청인 :             (서명 또는 인)

지방병무(지)청장   귀하